樓文暉，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科副主任、胰腺外科主任，主任醫(yī)師，上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外科分會(huì)候任主委；擅長(zhǎng)：普外科疾病、胰腺腫瘤診療。

轉(zhuǎn)變：靜脈血栓取代出血成為手術(shù)潛伏殺手

一個(gè)進(jìn)行了十幾個(gè)小時(shí)的高難度腫瘤切除，手術(shù)圓滿成功，患者都快出院時(shí)卻發(fā)生猝死?小小的闌尾炎切除術(shù)后，都快出院了，卻突然臉色青紫，氣短、胸痛、呼吸急促,還好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，但也被送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室搶救了一周?

“這不是危言聳聽(tīng)，在北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院這樣外科全國(guó)數(shù)一數(shù)二的頂尖醫(yī)院曾經(jīng) 也會(huì)發(fā)生。這并不是醫(yī)生手術(shù)的問(wèn)題，導(dǎo)致這個(gè)恐怖的殺手就是靜脈血栓栓塞癥(VTE)。它包括深靜脈血栓形成和肺栓塞?！薄吨改稀穲?zhí)筆者之一、復(fù)旦大學(xué)附 屬中山醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師劉鳳林介紹。出自協(xié)和醫(yī)學(xué)院，留在上海中山醫(yī)院的他，對(duì)二者的情況都很了解。

指南的另一位執(zhí)筆者，北京協(xié)和醫(yī)院普外科主任醫(yī)師張?zhí)浇淌谕瑯痈杏|頗深。他記得自己二十多年 前還是住院醫(yī)師的時(shí)候，無(wú)論是醫(yī)生還是病人，都關(guān)注手術(shù)時(shí)會(huì)出多少血，外科醫(yī)生技藝高低某種程度也體現(xiàn)在減少術(shù)中出血上?？墒墙┠陙?lái)，隨著手術(shù)器械、微 創(chuàng)等技術(shù)的提升，術(shù)中止血問(wèn)題已經(jīng)不是突出的問(wèn)題。

不過(guò)，手術(shù)水平的提高，帶來(lái)的也是疑難雜癥患者的增加。比如，原先不能手術(shù)的高齡患者，甚至冠 心病做過(guò)支架的患者都有機(jī)會(huì)手術(shù)，而腫瘤患者也越來(lái)越多。這些患者圍手術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，必須加以重視，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的管理，讓病人能夠平穩(wěn) 地度過(guò)這段危險(xiǎn)的時(shí)期，順利康復(fù)。

張?zhí)浇忉?，外科病人術(shù)前活動(dòng)減少，麻醉及術(shù)中制動(dòng)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床都使靜脈血流明顯減慢;麻醉 及手術(shù)創(chuàng)傷激活凝血系統(tǒng)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血液就會(huì)流動(dòng)緩慢，甚至?xí)谙轮霈F(xiàn)血液凝聚而形成血栓，臨床上稱為深靜脈血栓形成。而下肢靜脈血栓形成后，因剛剛 形成的血栓容易脫離靜脈壁，隨血液回流入右心室，加之右心室收縮，將其推入肺動(dòng)脈，從而會(huì)發(fā)生一系列的癥狀甚至?xí)?dǎo)致猝死，臨床上稱為肺栓塞。多數(shù)肺栓塞 的患者沒(méi)有典型臨床癥狀，而致死性肺栓塞患者在死亡前得到明確診斷率極低，但是一旦發(fā)生，往往非常兇險(xiǎn)，臨床醫(yī)生幾乎沒(méi)有時(shí)間去搶救患者，嚴(yán)重者可在 1~2個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，且經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)期過(guò)后的患者中依然存在死于肺栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

其實(shí)，VTE是造成全世界心血管疾病相關(guān)死亡的第三大原因，僅次于心肌梗死和卒中。我國(guó)靜脈血 栓形勢(shì)也同樣嚴(yán)峻。由于靜脈血栓發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，非專科醫(yī)生認(rèn)識(shí)普遍不足，因此靜脈血栓性疾病呈現(xiàn)“高發(fā)病率、低篩查率、低診斷率、高死亡率” 的特點(diǎn)。執(zhí)筆指南期間，劉鳳林檢索了國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)文獻(xiàn)研究后，發(fā)現(xiàn)我國(guó)VTE情況不容樂(lè)觀。

幸運(yùn)的是VTE并非不可預(yù)防。證據(jù)顯示采取合適的預(yù)防措施，DVT風(fēng)險(xiǎn)可降低50%-60%， PE風(fēng)險(xiǎn)降低近2/3。事實(shí)上，這體現(xiàn)了外科醫(yī)生的圍手術(shù)期的整體手術(shù)管理水平。而且也是大醫(yī)院其他科室醫(yī)生、基層醫(yī)生乃至全科醫(yī)生都要學(xué)習(xí)的范圍。三位 專家均在采訪中強(qiáng)調(diào)?！斑@也是建立多學(xué)科合作平臺(tái)機(jī)制下全方位管理患者的結(jié)晶。

跨越：外科醫(yī)生并不只會(huì)開刀

“沒(méi)有一個(gè)外科醫(yī)生希望自己的患者不能痊愈，但如果戰(zhàn)役沒(méi)有準(zhǔn)備就很難勝利。因此如何應(yīng)對(duì)VTE也牽動(dòng)了廣大外科醫(yī)生的心。”正如劉鳳林所介紹的那樣，外科醫(yī)生們已經(jīng)開始密切關(guān)注VTE。

而推動(dòng)《指南》誕生的另一個(gè)重要基礎(chǔ)是2013年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院發(fā)表的《普外科病人圍手 術(shù)期血栓預(yù)防——中山共識(shí)》(簡(jiǎn)稱《中山共識(shí)》)。該共識(shí)的主要參與者，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科樓文暉教授如數(shù)家珍：“普外科在最前線，常常遇到緊急 搶救的患者。而老齡化社會(huì)，加上人有心血管問(wèn)題的，可能長(zhǎng)期服用抗凝藥物。怎樣平衡抗凝和預(yù)防手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)呢?這時(shí)候就想有一個(gè)共同的平臺(tái)形成公認(rèn)的規(guī) 則。”沒(méi)想到這個(gè)花了三年、加入了心內(nèi)、麻醉、血液各頂尖科室的《中山共識(shí)》的影響力越來(lái)越大。在趙玉沛教授、秦新裕教授等外科大咖參與組織下，中華醫(yī)學(xué) 會(huì)外科學(xué)分會(huì)在此基礎(chǔ)上又充實(shí)了更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終形成了這個(gè)《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》。

劉鳳林對(duì)《指南》如數(shù)家珍：《指南》明確了靜脈血栓栓塞癥是一種可預(yù)防的疾病，如果在入院時(shí)能 夠評(píng)估靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中高危患者采取以藥物為基礎(chǔ)預(yù)防策略，使用具有充足循證證據(jù)和廣泛臨床經(jīng)驗(yàn)的藥物(如低分子肝素)，就能夠降低因靜脈血栓栓 塞癥導(dǎo)致的死亡和再入院。證據(jù)顯示采取合適的預(yù)防措施，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)可降低50%-60%，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)則降低近2/3。

“一把刀”常常被用來(lái)形容某位外科大咖手術(shù)干凈利落出血少。但只會(huì)開刀顯然已經(jīng)不再是頂尖外科 醫(yī)生的標(biāo)配了。在指南規(guī)范下，患者從入院開始就要進(jìn)行一系列血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果全程密切監(jiān)控和處理——這一切都由外科醫(yī)生完成。指南的不斷深入， 帶來(lái)了令人欣喜的結(jié)果。目前在中山醫(yī)院已經(jīng)極少發(fā)生患者是因?yàn)樯铎o脈血栓引發(fā)肺栓塞過(guò)世。但樓文暉呼吁，“大醫(yī)院情況在慢慢改善，但還需引起重視。”